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全国数字健康保险交易示范性平台建设的探索
发布日期:2021-01-06 11:14:26 来源:作者提供
作者:罗俊伟 林凌 郑旸 张培华 罗辉 浏览次数:

摘要


医疗保障与医疗服务是一个国家居民健康服务的一体两面;一个健全的医疗保障体系必然包含基本医保和商业健康保险,两者缺一不可;完整的医疗服务即“大健康服务体系”包括了医疗、预防、社保、商保、健康咨询、健康管理等等一系列有关的健康服务。要提高医疗保障、提升医疗服务,就要完善健康信息收集。要建立起基本医保、商业健康保险、健康管理服务协调发展的居民大健康服务体系,亟需一个健康医疗保险大数据平台作为数据支撑。

就目前而言全国健康医疗保险大数据平台建设乃至整个大健康服务体系仍然存在着许多顽疾没有解决,或者说大健康服务所需的相关数据仍各自分割、没有实现互联互通和溢出效益。

从个人来看,仍面临着挂号难、看病难,对基本医保和商业保险责任不了解,出险治疗后整体费用结报没整合、结报手续繁琐,报销和理赔“跑一趟”的体验感没有得到真正落实;从政府公共管理的角度来看,近年来面临居民部分重症发病率提高,但是疾病预防等健康管理工作却难以开展;从社保基金管理的角度来看,医疗费用增长过快、反欺诈形势严峻,缺少全国统一的涵盖医疗、医保、商保等相关的医疗信息系统;从保险公司的角度来看,病历及费用数据等核保理赔相关信息获取难,需耗费大量人力物力,反欺诈难度大;从健康管理机构角度而言,没有大量完整的居民健康信息基础数据,行业发展一直受到制约等等。

课题组认为,整合共享居民以医疗数据为核心的基础健康大数据是改善我国居民医疗保险服务环境,解决困扰个人、政府机关、医疗卫生机构、社保、商业保险公司、健康管理机构难点和问题,提升健康服务社会化管理水平的关键所在。

本文拟通过对商业保险公司的相关产品交易、核保理赔、健康管理、信息交互及数据整合等多项功能进行讨论,分析探讨宁波市“全国数字健康保险交易示范性平台”在我国未来大健康管理和服务方面的定位和作用。

关键词:医疗大数据;大健康服务;全国数字健康保险交易示范性平台

 

 

 

 

 

 

目录

第一章  绪论. 1

第一节  大健康服务发展背景. 1

第二节  健康医疗保险大数据平台建设的必要性. 2

第三节  国家对医疗大数据平台建设的支持. 3

第二章  健康医疗保险数据利用现状. 4

第一节  健康医疗保险数据来源. 4

第二节  健康医疗保险数据利用现状. 6

第三章  全国数字健康保险交易示范性平台功能设计. 7

第一节  平台信息及功能模块. 8

第二节  平台预期功能简介. 8

第三节  平台法律和安全问题. 11

第四章  全国数字健康保险交易示范性平台价值分析. 12

第一节  商业保险公司核保理赔调查. 12

第二节  政商一体化结算服务. 17

第三节  大数据中心健康管理服务. 18

第四节  产品交易研发. 18

第五章  结论. 20

第一节  主要结论. 20

第二节  目前的难点堵点. 21

第三节  下一步方向. 23



第一章  绪论


第一节  大健康服务发展背景


当前大健康服务面临几个关键发展趋势:一是日益上涨的医疗费用支出,加剧了国家医疗保障体系的成本压力;二是需要一个新的健康保障与服务供给模式,通过新的方式解决商业保险承保理赔及健康管理服务等问题;三是医疗保障供给不足与持续获得高质量健康服务需求之间的差距日益扩大。

要解决国家医疗保障体系成本压力和创新健康管理服务供给模式,发展商业保险必不可少。国务院在2014年发布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》,鼓励商业保险公司通过市场化机制参与社会管理,支持保险业发展壮大。充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势,扩大健康保险产品供给,丰富健康保险服务,使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效中发挥‘生力军’作用。中共中央、国务院在2016年《“健康中国2030”规划纲要》中提出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2019年发改委等21部委联合印发《促进健康产业高质量发展行动纲要(2019-2022年)》中“健康保险发展深化工程:增加新型健康保险供给;促进健康保险与健康服务融合。支持健康保险公司开展基于互联网的保险服务,发展健康数据管理业务,提高精细化管理能力。”同年,银保监会《健康保险管理办法》强调“鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请,保险公司可以借助互联网等信息技术手段,对被保险人的数字化理赔材料进行审核,简化理赔流程,提升服务效率”“保险公司应当按照法律、行政法规的规定,充分保障客户隐私和数据安全,依据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享。”


第二节  健康医疗保险大数据平台建设的必要性


无论从政府、保险公司、健康管理机构或个人角度来看,建立一个全国共享社会保障系统已经成为必然趋势。一是帮助政府了解近年来居民面临的发病率逐年提高的现状,同时社会保障体系对于提高国民生活质量有着非常重要的作用,它涉及的范围极广,有基本医疗、养老保险等五大保险类型,所包含的信息量是非常巨大的;二是作为社会医疗保障体系第二支柱的保险公司,在发展的过程中,面临种种困难,特别是在社会化公共服务属性的信息如医疗信息、身份户籍信息等方面,渠道有限,获取难,核保理赔调查成本高,信息来源零散不成体系,很大程度上制约了保险公司商保产品和服务的提供。健康医疗保险大数据平台建设对于保险公司而言无论是从理赔成本控制还是客户服务等方面都是巨大利好;三是从健康管理机构、研究机构等角度出发,缺少完整的健康信息和较好的基础医疗数据,一直是其发展的制约因素,若能够解决相关问题,其能提供的服务也将越来越丰富,创新服务供给模式,实现快速发展;四是它能有效解决个人面临的医疗机构信息获取难、医保和商业保险责任及理赔信息不了解,对商业保险理赔资金快速到位有迫切需要,对健康管理服务未知等一系列问题。


第三节  国家对医疗大数据平台建设的支持


2015年8月召开的国务院常务会议指出,大数据是基础性战略资源、要开发好应用好,这有利于改造升级传统产业,有利于推动大众创业、万众创新,有利于培育经济发展新引擎、创造国际竞争新优势。会议还通过了《关于促进大数据发展的行动纲要》(国发201550号)。《纲要》强调:一是要加快整合各类政府信息平台、避免重复建设和数据“打架”,增强政府公信力;推动政府信息系统和公共数据互联共享、消除信息孤岛,促进社会信用体系建设。其中,要优先推动交通、医疗、就业、社保等民生领域政府数据向社会开放,开展大数据应用示范,从而提高社会治理水平。二是要顺应潮流,引导并支持大数据产业发展;加大政策支持、营造宽松公平环境;以市场为导向、以企业为主体,建立市场化应用机制;深化大数据在各行各业的创新应用,形成与需求紧密结合的大数据产品体系,使开放的大数据成为促进创业、创新的新动力。三要强化信息安全保障,完善产业标准体系,依法依规打击数据滥用、侵犯隐私等行为。通过一系列的措施和手段,让各类主体公平分享大数据带来的技术、制度和创新红利。”


第二章  健康医疗保险数据利用现状


大数据的概念由维克托 迈尔 - 舍恩伯格及肯尼斯库克耶在2008年提出,它是一种在短时间内无法使用常规软件工具捕捉、处理的数据集合,需要新的处理模式才能获得的强大决策力,洞察力,流程优化能力,以及多样化的信息资产。通俗的说就是需要对海量的数据进行分析,获得有巨大价值的产品或服务。


第一节  健康医疗保险数据来源


就目前国内而言,居民医疗数据一般散落于各级医疗机构的数据库之中,部分地区对各级医疗机构的数据进行了收集和汇总。这部分地区医保机构和卫生部门拥有相对较为全面的居民医疗数据。

但由于部门职责的不同,卫生部门的健康医疗数据侧重于个人健康信息,主要包括几个方面:个人就诊病历信息、检查检验信息、体检信息以及健康档案等。而医保部门区别于卫生部门主要记录病历信息、检查检验信息,医保部门数据主要记录的是医保病人医保待遇、医疗费用数据等信息,两者互有长短。

其次是商业保险公司,商业保险公司承保人身险业务时,除要求投保人对被保险人的健康相关信息进行如实告知之外,还会视被保险人的具体情况决定是否要求被保险人体检,以便获取投保人身保险所必需的信息;另一方面,被保险人出险后向商业保险公司提出理赔申请时,会提供理赔所必需的信息如诊疗记录、药品清单等。

整体而言,商业保险公司的信息主要包含两大类,健康相关信息与非健康信息。健康相关信息通常指对人的健康和寿命有显著影响的因素,包括身高、体重、家族遗传史、血压、心电图、监测化验结果、是否有既往症等;而非健康因素则较少,如不良的驾驶记录、从事高危险运动或活动、职业、吸烟、不良生活作息等。保险公司特有的信息还有承保信息、理赔信息等。


第二节  健康医疗保险数据利用现状


在法律上个人健康信息包括商业保险信息等都属于个人隐私,仅供本人和为其提供相关直接服务的医疗机构或保险公司使用,信息的社会属性不明显,但随着社会的进步、公共服务产品的不断丰富如商业保险的普及、健康管理的重视等以及社会化管理如医疗基金安全管理、保险欺诈管理等的需要,健康信息的社会化公共属性日益显现,特别是在大数据和网络时代,再按传统的方式(取得个人书面授权、凭书面授权人工到存有信息的机构或通过人工拉网式的到相关机构)获取业已存在的相关健康信息,既大量增加或不能有效降低获取成本,同时也制约服务产品的有效、优质、丰富提供。

目前我国无论是医疗机构、政府部门、商业保险公司、健康管理机构,对健康医疗保险相关数据的利用都还处于原始状态,各公司、机构,各类型的数据需求一直得不到满足。究其原因,一是数据的存储过于零散,数据开放和共享的政策放宽进程较为缓慢;二是受制于早期的信息技术,数据传输与数据计算水平还未能达到可以支撑相应需求的水准。三是传统上个人健康信息包括个人医疗信息、商业保险信息等都属于个人隐私,非经本人授权,拥有信息的医疗机构、保险公司等除了自身使用之外不得泄露给任何第三方,为慎防法律和纠纷风险,拥有信息的机构对信息的开放和共享持保守态度。

如医疗机构对于医疗数据的利用仅限制于自身,局限性太大;政府部门受制于政策和专业,不能放开手脚;而商业保险公司和健康管理机构却苦于获取不到健康医疗基础数据,对业务的开展和服务的延伸都带来了很大的困难。


第三章  全国数字健康保险交易示范性平台功能设计


2019年6月,上海保交所与宁波市政府正式签署协议,共同推进“全国数字健康保险交易示范性平台”的建设,该项目纳入浙江省长三角一体化的重要金融项目。同时上海保交所与宁波市卫健委签署合作协议,双方依托自身优势和特色开展业务合作,推动医疗保障与医疗健康服务的资源整合,促进保险业与健康服务产业融合发展,助力宁波市保险创新示范区建设,为全国健康保险与健康服务发展探索创新模式。同年9月25日,宁波市政府召开发布会,宣布平台正式上线,支持全区域核保理赔调查服务,以及首批7家市属三甲医院的快赔服务。

本章节通过对宁波市“全国数字健康保险交易示范性平台”模块、功能、法律和安全问题进行分析和阐述。


第一节  平台信息及功能模块


全国数字健康保险交易示范性平台建设充分考虑了行业数据整合的需要,建立了一套大数据基础服务平台,数据库技术存储分两个层面:日志交易层面使用RDS数据库,即开即用、稳定可靠、可弹性伸缩并支持在线数据库服务。具有多重安全防护措施和完善的性能监控体系,可提供专业的数据库备份、恢复及优化方案。业务交易层面使用Oracle,系统可移植性好、使用方便、功能强,适用于各类大、中、小、微机环境。高效率、可靠性好的、适应高吞吐量的数据库方案。为了支撑平台快速连接不同渠道的数据源,平台设计了五大功能模块,分别是配置中心、交易中心、监控中心、大数据服务中心(产品设计等)、增值服务(健康管理等)等服务功能。依托配置中心的基础定义和交易模板灵活的定义,结合交易中心交易规则、转码服务等功能实现标准转换能力;通过交易中心提供的授权管理模块,配套监控中心的自动监控模块实现对交易授权的合规管控。通过大数据服务中心的信息交互和数据整合提供对居民健康状况的情况分析,并且有针对性的进行产品设计;通过大数据中心分析的居民健康情况,提供健康管理服务,支持大健康产业的发展。


第二节  平台预期功能简介


全国数字健康保险交易示范性平台,将结合市民健康信息系统、社保信息系统以及商业保险公司的信息系统,在此基础上进行整合和升级,主要实现以下几个方面的功能:

(一)个人健康医疗信息平台

用于记录居民健康相关信息,包括标准化的疾病分类及症状数据信息、患者具体疾病的诊断信息、医疗费用信息、诊疗实名评价信息,以及居民个人自身监测的相关信息。通过居民录入方式健全居民的健康档案,实现个人对自身健康档案修改、监测信息导入;实现个人健康信息(包括基础信息、诊疗信息、医疗费用、医保报销及商业保险理赔等)的查询。并支持居民线上的健康咨询、检测,进行健康干预和健康管理以及和治疗后的诊疗反馈和评价。

(二)卫生健康信息平台

用于统计居民疾病状况(发生率、死亡率等),同—种疾病的患者生活环境、习惯等的异同,区域疾病发生情况监测结果等制定疾病预防控制规划、免疫规划,为深化医药卫生体制改革提供数据支撑。还可用于记录医疗机构基础信息,综合汇总各医疗机构排名。各医疗机构根据患者健康状况概览及相关检验结果,基于疾病症状数据库自动匹配,供诊治医生进行决策参考。

(三)社保信息平台

用于记录各医疗机构针对相似疾病医疗费用支出,通过大量基础数据的汇集,可有效的甄别出某些医疗机构或药店存在的违规收费现象,为社保部门提供医疗费用监控提醒。社保报销数据和医疗机构疾病种类(总医疗费用、医保范围内总费用、医保报销金额、个人自付金额、个人自负金额、个人自费金额、个人承担金额、疾病种类等)信息对商业保险公司的共享,为商业保险公司的承保和理赔流程提供支持。

(四)商业保险信息平台

基于居民健康数据、社保数据、卫生健康信息数据、保单数据,为商业保险公司承保和理赔提供基础数据支持。商业保险公司针对案件性质、反欺诈等进行的理赔调查及其结论、理赔或给付结论,面向商业保险公司同业及社保机构进行共享,可有效避免重复理赔的情况发生。同时基于健康数据的积累,各年龄层不同病种的发病率、治愈率、治疗费用等,商业保险公司可有针对性的开发出全新的险种以适应不同人群。

(五)健康服务机构信息平台

基于居民健康数据、社保数据、卫生健康信息数据,健康服务机构可提供包括一般体检、健康档案管理、健康咨询、健康干预、基因筛查等项目。可由个人自行购买、为个人提供相关服务,也可作为商业保险公司及其他机构为个人所提供的增值服务,还能用作社会保险和商业保险公司风险控制的一种手段。


第三节  平台法律和安全问题


因涉及个人隐私,健康问题、个人信息安全问题在整个健康医疗保险体系最为重要和关键。探索引入区块链提高客户信息安全。一是区块链可以构建一个全新的身份管理系统,商务密邮采用的身份标识算法,让篡改难以隐匿,从而有效防范身份伪造,使用户身份认证得到保护。二是区块链利用哈希算法存储数据,数据区块之间互为连结,某一处数据篡改,都会引起区块序列值的变更,再庞大的网络,也能轻易找到篡改来源,使数据完整性得到保护。

其次针对不同的信息读取端口提供不同的功能服务,移动端仅提供基本的服务,PC端提供完整的服务。

其中,对于移动终端个人应用软件,主要提供患者管理系统包括健康档案、健康咨询、医疗机构及医生信息查询、预约挂号、诊疗反馈与评价,医疗费用、医保报销查询,商业保险保单信息登记查询、健康管理服务获取等功能和服务。

对于移动终端卫生健康和社保应用软件,提供健康档案、健康咨询、健康干预、预防医疗、术后康复保健指导、报销信息、病种信息等所有相关功能服务。

对于商业保险公司和健康服务机构,仅提供健康档案查询、上传,电子病历下载、医疗费用信息下载、医疗发票登记使用,诊疗评价,承保及理赔信息共享、同步等必要功能与服务,且相关信息数据的获取均得到投保人的相关授权。


第四章  全国数字健康保险交易示范性平台价值分析


全国数字健康保险交易示范性平台,应是由政府主导、企业参与建设、个人全面参与应用的,全国居民健康医疗保险相关服务的大数据应用平台。其主要的功能和服务是为个人提供健康数据收集存储、健康管理、医疗管理、医保及商业保险接入服务;为医疗卫生服务机构、社会保险、商业保险公司、健康管理机构提供数据对接、交易平台、交易结算、大数据分析服务;为政府机关及公共服务部门提供公共卫生服务管理支持,推动医疗体制改革,控制医疗费用增长。

本章节基于宁波市“全国数字健康保险交易示范性平台”已实现功能的价值分析和即将上线模块进行探讨。


第一节  商业保险公司核保理赔调查


一、核保模块

核保在人身保险的业务流程中起着承前启后的作用,是业务入口;通过核保维持差别费率的公平性,防止逆选择和道德风险,维护商业保险公司的持续稳健经营。

(一)维持费率公平。由于被保险人的身体健康状况、生活环境、职业、兴趣爱好不同,他们的寿命、疾病发生率及意外事故发生率也不相同,意味着他们产生理赔的概率不同。因此,商业保险公司必须按危险程度对被保险人进行分类,对风险高的人多收保费,对风险低的人少收保费,风险过高者予以拒保,从而达到同等风险保障收取同等保费的状态。

(二)防止逆选择、道德风险。核保目的在于评估风险并加以分类,将风险相当的个体归于同一类别,各类别风险给予不同的承保条件,对超出承保规则范围的个体和情形进行甄别剔除。否则一旦有高风险的个体按一般承保条件投保,势必造成保险赔付的上升,导致商业保险公司提高标准承保费率,从而损害多数一般风险投保人的利益。

(三)保证商业保险公司的稳定持续经营。持续稳定经营是商业保险公司的立身之本。只有对投保申请进行认真核验,将全部被保险人的出险发生率控制在预定发生率范围之内,才能保证商业保险公司的盈利水平符合精算预期,从而才能实现商业保险公司的持续稳健发展。

目前国内大多数商业保险公司核保对客户告知有医院就诊病史的被保险人,需客户提供相关就诊资料,在客户无法提供详细就诊资料的情况下,获取客户就诊医疗数据的办法,首先需要客户签署同意调查声明书,其次商业保险公司调查部门根据客户告知的就诊信息,到对应的就诊医院,申请调取客户就诊资料,或者需要客户自己去医院复印自己的就诊病史资料。

宁波市“全国数字健康保险交易示范性平台”上线之后实现了流程的简化。

保险公司承保业务时,在取得投保人、被保险人授权的前提下,通过统一软件端口提取个人健康数据、社保数据、卫生健康信息数据、保单数据,对所提取的数据与保险公司核保规则进行匹配,并对投保行为进行自动核保通过或需转人工核保分类,对应进入商业保险公司的核心系统承保流程。其次还可大幅度减少保险纠纷,在投保初期保险公司通过与该平台对接数据,获取客户的既往医疗就诊信息,第一时间做出核保评估,避免后续因客户未如实告知健康情况而导致无法理赔或者解约。医疗信息数据的整合,在投保前端无论是对保险公司还是对客户都是极其有利的。

二、理赔调查模块

人身险理赔,是指发生保险事故,被保险人人身受到损害时,商业保险公司根据合同规定履行赔偿或给付保险金责任的行为。在保险经营中,保险理赔是保险补偿社会职能的具体体现。

一般商业保险公司理赔流程如图。

传统理赔模式中商业保险公司理赔申请需递交各种纸质资料(发票、诊断书、出院小结等),理赔调查获取客户诊疗信息需要调查人员去某一家甚至多家医疗机构排查,除去来回时间和车程的成本不算,面临的困难有医院的医生不能较好配合、病历资料没有及时归档等。

近年来,随着商业保险公司理赔服务以“高效便捷、透明专业”为目标,推进移动互联网等新技术应用,支持多维度授权,实现业务全流程影像化、透明化作业。但仍需客户拍照上传理赔资料,错漏问题依旧存在。在互联网和移动互联网大幅普及的今天,商业保险公司理赔模式急需升级,简化流程。

宁波市“全国数字健康保险交易示范性平台”目前已经与宁波卫健委合作。该平台通过卫健委系统汇集宁波市各家医院诊疗信息,客户只需就诊后在商业保险公司APP或微信公众号上提交快赔申请,无需提供任何影像资料,由商业保险公司直接通过平台获取该客户的就诊资料,真正意义上实现了移动操作,一键理赔。

通过平台获取数据更能保证客户资料的真实性,完整性。未来随着平台的推广,异地结算的案件的调查也再无需人工核验,直接通过该平台实现全部对接区域的医疗信息共享。同时平台合作的商业保险公司可通过共享理赔票据信息,对于已经发生理赔的票据进行标识,为商业保险公司提供发票数据重复理赔风险预警。


第二节  政商一体化结算服务


政商一体化结算服务是指客户在医疗机构刷卡后商业保险公司通过与医疗机构、医保、第三方数据公司的系统对接,获取公司商业保险客户的诊疗信息,完成公司客户线上身份识别、数据流转,实现社保和商保同时实时给付的新型理赔服务模式。

宁波市“全国数字健康保险交易示范性平台”通过与宁波市卫健委系统对接已实现商业保险快赔功能,目前可供选择的政商一体化结算模式主要有两种,即“一站式”政商一体化结算和“非一站式”政商一体化结算。

“一站式”政商一体化结算。患者入院时,对患者是否为商业保险公司客户进行身份识别,符合商业保险公司政商一体化结算条件的客户,在其出院时,商业保险公司业务系统或合作单位系统实时理算商业医疗保险金,医疗机构根据理算结果直接抵扣医疗费用,患者仅需支付社保和商保报销后剩余部分,商业保险公司定期与医疗机构对账后,将保险金支付给医疗机构或约定账户的直付模式。

“非一站式”政商一体化结算。患者入院时,对患者是否为商业保险公司客户进行身份识别,符合商业保险公司直付条件的客户,在其出院后,合作单位系统将客户相关诊疗信息和结算数据直接传至商业保险公司系统,患者需先垫付商业保险应理赔费用,待商业保险公司完成赔案处理后,直接将保险金支付给客户的直付模式。

上述两种模式均能实现客户跑零次,且无需客户自行在各种APP线上操作,真正实现了商保与社保无缝衔接,有效解决了客户理赔手续繁琐,等待时间不确定等一系列问题。


第三节  大数据中心健康管理服务


健康管理机构可通过“全国数字健康保险交易示范性平台”获取相关健康档案、健康诊断等,数据真实完整。可为健康管理机构基于大数据、云计算的健康管理应用,如健康APP、移动医疗、远程医疗、智慧医疗、可穿戴健康管理设备的各种新概念、新模式提供基础数据,这些都能给健康管理服务业的发展带来更大的机遇。

同时研究机构包括疾病预防监测、病种研究、医药研究等方面的机构,他们的研究需要大样本的总体病患数据作为支撑,也需要具体的个体数据进行比较研究;平台的上线实现各渠道信息交互和数据整合,可很好的为研究机构提供基础数据样本,节约大量时间精力。


第四节  产品交易研发


商业保险公司设计的人身保险产品时,一般基于行业非相关风险发生率如生命表、重大疾病经验发生率表以及公司自己积累或再保险公司所积累的与该产品责任有关经验数据,按照一定的预定利率和投资收益率、退保率、附加费用率等精算假设进行产品定价,产品定价是否准确决定了该产品是否能够为保险公司带来盈利。

“全国数字健康保险交易示范性平台”的基础是数据整合。数据包括保险公司历年理赔数据、居民医院就诊数据、居民药店药品购买数据等,是居民健康的大数据整合汇集。数据整合的完整性、准确性将为基于这个平台所衍生的各种服务项目有了数据的基础。基于这些数据,才能有更具针对性的保险产品研发、费率厘定、核保依据、理赔标准化建设,甚至为平台外各种居民健康管理项目的研发、数据交换等工作提供数据支撑。能够在互联网技术的应用下,出现“千人千面”的完全私人定制化的产品和服务。

“全国数字健康保险交易示范性平台”的其中一个重要职能就是保险交易。国内不乏各种形式的保险交易平台,但是基于居民健康医疗数据来准确厘定费率的健康保险产品交易平台还是空白。依据平台发布的居民健康医疗数据,可以开发几款行业统一定价的产品,比如现在的销售的医保个账余额购买商业险的项目。行业基于整体的大数据,整合官方的健康资源,开发几款特有的保险产品。在充分考虑保险公司运营成本,本着“保本微利”的原则,来做统一定价。各商业保险公司可配套开发相对应的保险产品,基于平台来统一销售。产品形式可以是消费型,一次购买享受一定时间的保险保障服务,亦可以是在交费后,根据最终的赔付状况来确定是否有保费的返还以及返回多少。

统一产品之外,商业保险公司可以根据大数据的结果,开发自己的个性化保险产品。基于同一健康数据而研发的保险产品,对于消费者来说,就更有购买的价值,定价将会更合理。同时这些保险产品必然能够细分市场,对于人群也将更有针对性。而在同一个平台发布,能对各商业保险公司的产品有一个直观的比较,对于管理成本更低,运营效率更高的保险公司,将最终在费率定价上得以体现。但是在产品发布上,必须经过平台的审核。平台需要对保险责任和费率厘定的合理性进行把关,对于明显违背保险原则,有损消费者利益的产品,必须严把审核关,确保平台良性、有序运行。


第五章  结论


第一节  主要结论


在经济社会和科学技术高速发展的大环境中,大数据慢慢的对我们的生活产生重要的影响。本文的目的,在于寻找我国医疗卫生体系、医保、商业保险等健康相关领域之间的共同需求,以建立符合我国实际的居民大健康管理模型及体系。

通过建立“全国数字健康保险交易示范性平台”,实现对居民个人全方位的健康服务,推动居民健康生活习惯的建立、提高居民健康水平;“社”“商”结合、相互促进,整体优化,提高居民医疗保障水平;同时,降低运行成本、降低社保体系和国家财政的支付压力。打造出可持续发展的居民大健康产业环境,推进居民大健康各相关行业的流程的优化和技术的进步,提升相关行业的运营效率,促进大健康相关产业的有序竞争和可持续发展。


第二节  目前的难点堵点


理论上,“全国数字健康保险交易示范性平台”可为我们解决基于社会化公共管理和服务的大健康数据的开放和共享问题,但宁波市“全国数字健康保险交易示范性平台”仅处于起步阶段,仍存在着许多难点堵点:

1.平台数据的完整性和准确性。目前平台数据主要集成了卫生健康部门、医保局和医院的相关数据,在各渠道数据推送给平台的过程中,平台要加强数据监控,确保数据的完整。

2.数据响应的速度,对于商业保险公司的实时数据请求,平台需要触发二次请求,由于数据链路长,对响应时效要求较高。

3.线上调查服务模块医疗机构的范围被限制在宁波和上海地方1-3级医院,数据资源未扩大到卫生院、卫生所,甚至私人诊所,以及其他城市。另外,查询的项目需要增加大病历、化验报告、检查报告等更加详细的关键诊疗信息。

4.理赔模块上线后只在小部分人群内试点使用,具体原因总结归纳为如下四点。第一,目前关于诊断信息带入仅局限于“疾病诊断名称”,导致可以进入快赔的险种非常有限。单纯依据这一个诊断信息就可以完成理赔金给付的险种仅适用于一些补充医疗类和委托管理基金型险种。第二,系统从数据传输到落地只能配置一种票据模式,而宁波全大市的票据未统一,各地区医院之间票据的个别显示内容甚至相互矛盾,最终会导致客户收到的理赔金额有误。第三,快赔数据仅支持2019年1月1日之后的就诊数据,且一次申请仅支持一家医院一个月的就诊数据。第四,因门诊和住院数据接口分开,导致商保客户不能同时申请门诊和住院医疗理赔。换一句话讲,如果一个客户在一家医院同时有门诊和住院,需要做两次快赔申请。结合第三、第四点,假如有一个客户一个月内在三家医院有门诊,其中一家医院有一次住院,则该客户需要进行四次快赔申请操作才能获得理赔金,最终并未给客户带来便捷。

5.客户信息使用授权方面。目前是要求客户单独再次填写“授权书”授权信息数据提供方、使用方、“平台”及相关各方即传输存储方,并将授权书电子版全部传输到平台存储。此方式不仅与各使用方原有的客户投保时签署的投保单证上声明与授权重复,也不利于流程简化和时间、效率、存储空间等资源流量的节约,影响服务效率和品质。应在区分信息提供方、使用方和传输存储方及三方与信息使用之间的法律关系基础上,把“授权使用方可使用信息和可通过不同方式包括通过平台等到拥有信息的提供方获取作为客户授权核心内容,并由信息使用方负责获取授权、承担法律责任,平台仅负责对使用方获取客户授权执行情况进行抽查和按约定处罚。

总之,刚起步的“全国数字健康保险交易示范性平台”尚受制于数据提供方和使用方原有的无该“平台”时的内部管理实务制度流程、信息系统、风控、法律规定以及产品形态等的影响,平台使用的效率、简便性、价值等不能完全体现。随着“平台”使用的坚持和不断优化完善,“平台”有关各方围绕“平台”对内部管理的不断调整、优化、对接,“平台”的社会价值终将得到显现。


第三节  下一步方向


本文所研究的“全国数字健康保险交易示范性平台”,尚处于初始阶段,因而需进一步研究的问题较多,主要如下,也期待未来在确定能更健全建设居民健康医疗保险大数据平台,对相关问题进行研究和探讨:

1.大数据平台各板块各区域的存在形式和对接方式。

2.大数据平台的管理方及各管理方在平台的管理范围、角色及相互之间的关系、定位。

3.社保与商业保险、健康管理机构等数据共享的模式和具体实施方案。

4.商业保险理赔模式细则、商业健康险核保定价模型、商业保险之间的数据共享实施方案。

5.客户授权模式的探讨,既要满足各家公司监管要求,又要力争减少数据传输工作量。

 


 

参考文献

 

[1]国家发改委国际合作中心健康服务产业办公室等编.中国健康服务产业发展报告(2015)[M].北京:当代中国出版社,2015.

[2]白书忠.我国健康服务业与健康管理的创新发展[J].健康管理,2015(1):11-14

[3]王旭鹏.论中国商业健康保险直付理赔模式的实现[D].西南财经大学.2014 .

[4]胡喜春.商业健康保险在中国的发展与理赔管理[J].企业研究.2012,(02).

[5]郭剑.我国商业健康保险发展对策研宄[J].产业与科技论坛.2012,(21).

[6]赵肖,陈滔.论我国商业健康保险经营模式发展方向[J].卫生经济研宄.2010,(07).